Dobrú noc, pán doktor

Pacienti si pri plánovaných zákrokoch obyčajne dajú záležať na tom, aby poznali operatéra a jeho výsledky skôr, ako do nich zareže. O anestéziológoch a ich práci však často veľa nevedia. Pravda je taká, že stretnutie s anestéziológom pacient prespí alebo je taký pritlmený liekmi, že si z obdobia tesne pred operáciou ani bezprostredne po nej aj tak nebude nič pamätať. Anestéziológa si pacienti zvyčajne nevyberajú. „Možno je to tak preto, že nemáme dostatočnú reklamu,“ tvrdí s úsmevom MUDr. Ľubomíra Romanová, PhD., prednostka Kliniky anestéziológie a intenzívnej medicíny Fakultnej nemocnice v Prešove. Pritom práve anestéziológ robí komplexný dohľad nad stavom organizmu počas operačného výkonu.

Anestéziológovia sú však nielen tí, ktorí uspávajú, pritlmujú a znecitlivujú pacientom jednotlivé časti tela počas plánovaných i náhlych zákrokov na operačke. Sú to aj tí, čo sa o nich starajú na oddeleniach akútnej a intenzívnej medicíny (dnes OAIM, kedysi áro), v prípade potreby ich udržiavajú v umelom spánku, s pomocou prístrojov im dočasne nahrádzajú a liečia životne dôležité orgány.

Narkóza sa podobá bezvedomiu
Anestézia je stav, počas ktorého človek nevníma bolesť. Jestvuje viacero jej typov, pričom pre každý operačný zákrok i konkrétneho pacienta sa vyberá najvhodnejší spôsob podania. Regionálna anestézia zabezpečí znecitlivenie časti tela. Aj počas nej človek bolesť nevníma, môže zostať pri vedomí alebo dostať lieky do žily, ktoré mu dovolia operáciu prespať. Využíva sa napríklad pri operáciách končatín, v dolnej časti tela, v podbruší. Pri plánovanom cisárskom reze.

Celková anestézia je liekmi (tzv. anestetikami) navodený umelý spánok, ktorý sa podobá úplnému bezvedomiu. Anestéziológ pri nej podáva pacientovi anestetiká do žily alebo vdychovaním, pričom je možná aj kombinácia oboch spôsobov. Ak nejde o rozsiahly, časovo náročný výkon, pacienta nie je vždy potrebné intubovať, to znamená zaviesť mu intubačnú kanylu do dýchacích ciest. Pri rozsiahlych časovo náročných výkonoch sa však okrem anestetík musia podať aj látky na uvoľnenie svalov, tzv. myorelaxanciá. Je to výhodné pre pacienta aj chirurga, ktorému sa ľahšie operuje, ak mu svaly v operačnom poli nekladú odpor. Keďže aj bránica je sval, ktorý v takomto prípade ostane dočasne ochromený, anestéziológ musí pacientovi zabezpečiť dýchacie cesty, čiže ho intubuje a napojí ho na riadené dýchanie.
Niekedy je možné vybrať si druh anestézie

„Dnes je anestézia súčasťou komplexnej liečby,“ hovorí MUDr. Romanová. „Nie je to len o tom, že pacient, povedzme, svoj zákrok prespí a nič ho počas operácie nebolí. Mala by riešiť ďalšie problémy: aby sa pacient nezobudil do zničujúcej bolesti, aby nevracal, nebol smädný, vládal dostatočne dýchať. A všetky orgány by mu mali fungovať tak ako predtým, niektoré po operačnom výkone aj lepšie.“

Každá anestézia by sa mala začať predanestetickým vyšetrením. To znamená, že anestéziológ pacienta vyšetrí a zhodnotí jeho zdravotný stav. Preštuduje si výsledky z interného vyšetrenia (nie staršie ako 2 týždne) aj od odborného lekára (nie staršie ako 28 dní). Pacient by mu mal pripraviť zoznam liekov, ktoré užíva, vrátane tých, čo si kupuje bez predpisu. Informuje anestéziológa o prípadných alergiách – na lieky, potraviny či dezinfekčné prostriedky. Anestéziológ by mal na základe tohto všetkého navrhnúť ten najvhodnejší typ anestézie a vysvetliť jej postup a priebeh. Až po tomto podrobnom poučení pacient podpíše poučenie o informovanom súhlase s anestéziou.

Pri niektorých zákrokoch je možné vybrať si druh anestézie. Sú pacienti, ktorí chcú všetko mať pod kontrolou a byť pri vedomí, iní túžia zaspať a zobudiť sa, až keď budú mať „po tom“. Anestéziológ by mal poradiť a vybrať najbezpečnejšiu možnosť. Z hľadiska rizika vdýchnutia žalúdočného obsahu a šetrnejšia je v porovnaní so spánkom regionálna anestézia – spinálna, epidurálna a blokády nervových pletencov. Výhodou epidurálnej, ale aj blokád je možné zavedenie katétra, pružnej, tenkej trubičky, cez ktorú možno podávať lieky na tlmenie bolesti aj v pooperačnom období.

Spinálna anestézia odznieva postupne, takže medzitým stihnú zaúčinkovať iné lieky proti bolesti. Dnes je možné aj pri regionálnej anestézii pacienta natoľko pritlmiť, že si zákrok nebude pamätať. Nie vždy si však druh anestézie pacient môže vybrať. Niektoré orgány totiž ťažko operovať pri miestnom znecitlivení. Aj laparoskopia, hoci je veľmi šetrným výkonom, vyžaduje plnú narkózu s podaním látok na relaxáciu svalov, takže aj intubáciu a riadené dýchanie.

Snívanie v operačke môže byť príjemné
Narkóza, ale aj regionálna anestézia sa začínajú premedikáciou. To je liek na upokojenie, ktorý má odstrániť strach a úzkosť, nepríjemné zážitky z čakania na vážnu chvíľu. Dnes moderná anestéziológia uprednostňuje na tento účel pred injekciami tabletky večer pred spaním a hneď po rannej toalete. „Podanie týchto liekov umožňuje aj amnéziu, stratu pamäti, na obdobie tesne pred operáciou, a tak sa stáva, že pacienti si z príchodu na operačnú sálu, zo zákroku ani z budenia nič nepamätajú. Hoci sa počas tohto obdobia zhovárajú s personálom,“ hovorí prednostka Romanová.

Každý nedostáva rovnaký liek. Napríklad pacient so zlomeninou, ktorého by polohovanie na operačnom stole mohlo bolieť, dostane v premedikácii aj lieky proti bolesti. Pacientka, u ktorej zas pôjde len o krátky gynekologický výkon a bude počas zákroku dýchať sama, môže dostať liek, čo vysušuje sliznice, aby jej nezabiehali sliny. „Tým, že ľudia sú rôzni nielen vekom, povahou či rýchlosťou látkovej premeny, na každého náladovka zaúčinkuje trochu inak. Pre tých, pre ktorých je takáto tabletka ako psovi mucha, je pripravený ešte ďalší náladový koktail, tentoraz už priamo do žily. Tú je totiž aj tak potrebné zabezpečiť pred každou anestéziou,“ vysvetľuje anestéziologička.

Mnohí pacienti sa obávajú toho, že sa prebudia uprostred zákroku. Anestéziológ je však schopný rýchlo rozpoznať nedostatočnú úroveň anestézie na základe monitorovania životných funkcií a vedomia pacienta. Dnes je už aj obávaná celková anestézia rutinou. Niektoré anestetiká môžu dokonca vzbudzovať príjemné sny!

Druhy anestézie
Celková anestézia (narkóza): Je to anestetikami navodený umelý spánok, ktorý vyvoláva stav bezvedomia a odstraňuje bolesť z celého tela. V období prípravy na zákrok sa podáva premedikácia, tzv. náladovka s cieľom minimalizovať pacientov strach. Samotná anestézia sa začína podaním dávky anestetika do krvného obehu a je možné dopĺňať ju podávaním plynnej zmesi anestetík s kyslíkom cez tvárovú masku alebo tzv. intubačnú kanylu. Udržiavať ju je možné opakovaným alebo priebežným vnútrožilovým podávaním anestetík. V prípade potreby podať pacientovi aj látky na uvoľnenie svalstva je nevyhnutné intubovať ho (spomínaná intubačná kanyla, ktorá sa zavádza do dýchacích ciest, priedušnice) a napojiť ho na riadené dýchanie.

Regionálna anestézia: Zabezpečí znecitlivenie časti tela. Môže byť spinálna a epidurálna alebo znecitlivenie bloku nervov a nervových pletencov. Pri obidvoch anestéziológ podáva anestetikum s pomocou dlhej ihly do oblasti dolnej časti chrbtice (nie do miechy!), len vždy do iného priestoru. Pri epidurále sa anestetikum podá do vákuom vyplneného epidurálneho priestoru, pri spinále ihla prepichne miechový obal oddeľujúci epidurálny priestor od spinálneho a anestetikum putuje priamo do mozgovomiechového moku v tomto priestore. Aj preto je nástup spinálnej anestézy veľmi rýchly, zatiaľ čo epidurálna anestézia má pomalší nástup účinku – asi pol hodiny. Vpich dlhou ihlou nebolí, pretože ešte predtým sa miesto lokálne znecitliví. Pri spinálnej anestézii pacient necíti spodnú časť tela a nedokáže ňou hýbať, takže sa vyžaduje 12– až 14-hodinový pokoj na lôžku a nežiaducim účinkom môžu byť bolesti hlavy. Pri „epidurálke“ môže pacient niekedy hýbať špičkami nôh, ale necíti bolesť. Do epidurálneho priestoru je možné podávať aj analgetiká (lieky proti bolesti) a robiť v pooperačnom období tzv. analgéziu. Tento spôsob znecitlivenia sa používa aj pri bezbolestných pôrodoch. Podá sa nižšia koncentrácia anestetika, takže sa vyradí bolesť, ale ostáva zachovaná motorika – rodička môže chodiť, cíti kontrakcie, môže tlačiť.

Lokálna anestézia: je miestne znecitlivenie, akási podskupina regionálnej anestézie. Zvyčajne na ňu nie je potrebný anestéziológ. Znecitlivenie možno dosiahnuť s pomocou injekcií (opich miesta, kde sa bude robiť zákrok, napr. pri trhaní zubov) alebo anestetických krémov (pri vyberaní materského znamienka), gélov (močová trubica pred katetrizáciou), sprejov (v oblasti hrdla pred bronchoskopiou).

Riziká anestézie
Veľmi časté a časté komplikácie (1 pacient zo 100): vracanie, závrat, neostré videnie, bolesť hlavy, problémy s vyprázdňovaním, pooperačná bolesť. Bezprostredne po operácii a zobudení je možná zmätenosť, ale stav sa rýchlo upraví. Na priebeh operácie si pacient pravdepodobne nebude pamätať, čo zabezpečia podané lieky.
Menej časté komplikácie: ľahká infekcia dýchacích ciest, bolesti svalov, pocit sťaženého dýchania, poškodenie zubov alebo zhoršenie ochorenia, na ktoré sa pacient predtým liečil.
Zriedkavé a veľmi zriedkavé komplikácie: zápal spojiviek a poškodenie rohovky, infarkt srdcového svalu, mozgová mŕtvica, vážna alergická reakcia, poškodenie periférnych nervov alebo smrť.

Zdroj: Informácia o anestézii, Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny Prešovskej univerzity

Čo (ne)robiť pred zákrokom
Deň pred zákrokom prijímajte vo zvýšenej miere tekutiny, nepite však alkohol a nefajčite.
Nekonzumujte ťažko stráviteľnú stravu, jedlá, ktoré spôsobujú zvýšenú plynatosť a pálenie záhy.
6 hodín pred operáciou už nejedzte a nepite.
Len na odporúčanie anestéziológa môžete ráno pred zákrokom s hltom vody prijať lieky, ktoré užívate, plus liek na upokojenie.
Vyberte si zubnú protézu, očné šošovky, odstráňte parochňu, šperky a piercing, odlakujte nechty na rukách, dôkladne sa ohoľte.
Oznámte personálu, ako ste znášali anestéziu počas predchádzajúcich operácií a či sa v súvislosti s ňou v minulosti vyskytli problémy.

Malígna hypertermia – postrach anestéziológov
Malígna hypertermia (MH) patrí medzi veľmi obávané, život pacienta bezprostredne ohrozujúce komplikácie celkovej anestézie. Doslovný preklad by mohol znieť „zlá horúčka“. Označuje hlavné príznaky tohto ochorenia, to znamená rýchly vzostup teploty a jej zlé zvládanie dostupnými lekárskymi prostriedkami. Ešte koncom 70. rokov sa končilo 70 % takýchto prípadov na operačnej sále smrteľne. Ide o pomerne vzácnu, dedične podmienenú dispozíciu (jedna z 10-, 15-tisíc osôb) a pacient, ktorý je jej nositeľom, nemá v bežnom živote nijaké problémy. MH sa prejaví vo chvíli, keď príde do kontaktu s látkami, ktoré sa bežne používajú v úvode i počas vedenia celkovej anestézie (narkózy).

Pod vplyvom týchto látok dôjde k poruche regulácie látkovej výmeny vápnika vo svalových bunkách, svaly sa v kŕči stiahnu, následne teplota stúpne až na 42 stupňov Celzia, dôjde k poruche činnosti srdca, zmenám krvného tlaku a ak sa nepodá špecifický liek, môže pacient zomrieť. Malígnej hypertermii je lepšie predchádzať, preto sa rodiny, kde mal niekto prejavy MH, prísne sledujú. Vo Fakultnej nemocnici sv. Anny v Brne jestvuje dokonca Národné centrum pre diagnostiku malígnej hypertermie (www.mhinfo.cz).